導讀

　　目前，在我國醫療衛生界和各級衛計委的重點工作，莫過于“胸痛中心”的建設。蘇州市衛計委在2016年3月推出“健康市民531”行動計劃。計劃市級胸痛中心、卒中中心、創傷救治中心、危急孕產婦救治中心、危重新生兒救治中心全部建立并運行;到2020年，蘇州市將形成“社區篩查預防——智慧急救——多中心協同救治”的分級防治體系，真正做到“急病要急，慢病要準”，有效降低相關疾病患者的傷殘率和死亡率。而以“胸痛中心”為代表的五大中心，旨在增強急病救治能力，實現院前急救和院內搶救“無縫對接”，做到“病人未到，信息先到”、“導管室24小時待機”、“手術醫生等病人”，大幅縮短心肌缺血時間和提高再灌注比例，而區域協同是其理論基礎。本文就本院“胸痛中心”建設運行一年來的顯著成效和相關問題做一簡單要的探討。

　　“胸痛中心”建設的背景

　　1.1國際背景

　　胸痛中心的理念起源于美國，世界上第一家胸痛中心于1981年在美國巴爾地摩建立，迄今僅美國即逾5000余家，并納入醫保支付范圍。提高胸痛病人的診治效率是胸痛中心運作的直接目標，作為急性心肌梗死再灌注治療最重要、最基礎的D-TO-B時間(即病人進入醫院大門至急診介入手術球囊擴張開通血管的時間，簡稱門-球時間)，體系標準是小于90分鐘。2000年美國D-TO-B小于90分鐘達標率僅35%，2005年平均D-TO-B為95分鐘，2010年平均D-TO-B達65分鐘。德國2012年平均D-TO-B達31分鐘，領先于世界。

　　1.2國內現狀

　　我國自2012年開始啟動“胸痛中心”建設。2015年在國家衛計委指導下，中華醫學會心血管病分會負責了中國胸痛中心的認證工作，成立了中國胸痛中心認證工作專家委員會，先后發布了《中國胸痛中心認證標準(第五版)》和《中國基層胸痛中心認證標準(第一版)》，并建立胸痛中心總部以及四個區域認證中心。截止2017年3月已通過認證醫院共計11批次181家(標準版+基層版)。本院作為2017年第3批次國家級標準版申報單位，于5月通過專家現場評審。目前全國啟動建設的醫院已達1360家。

　　目前標準版即國家級“胸痛中心”認證的核心標準是：

　　1、區域醫療中心、具備冠心病介入資質;

　　2、冠心病介入治療(PCI)例數大于200例/年、急診冠脈介入(PPCI)大于50例;

　　3、D-TO-B時間小于90分鐘。

　　作為地市級以上特別是一、二線城市醫療中心的三甲醫院基本均具備這樣的條件，而作為縣域醫療中心的縣區級醫院在“胸痛中心”建設前后則有顯著的差異。在經濟發展，社會階層分化，冠心病發病率逐年顯著性增高的背景下，如何最大限度地縮短心肌總缺血時間，提高再灌注比例，對降低傷殘率和死亡率具有極大的重要意義。

　　蘇州市吳江區第一人民醫院胸痛中心建設一周年

　　2.1建設進程

　　2016年6月吳江一院成立胸痛中心，以副院長為主任委員，醫務處主任擔任行政總監，心內科主任擔任醫療總監。今年3月，吳江一院胸痛中心通過中國胸痛中心認證(標準版)初審，5月,接受了中國胸痛中心專家組現場評審;7月底進入中國胸痛中心總部投票認證階段。

　　胸痛中心成立后，與蘇州市院前急救120簽署聯合救治協議、建立胸痛院前救治平臺;與八家基層醫院(包括社區衛生服務站)及醫聯體醫院(區第五人民醫院)確立合作，確立急救功能分區，實現120院前急救和醫院院內搶救并實施心臟急診介入手術的無縫對接，做到“患者未到，信息先到”、“手術醫生等病人”。我們專門建立了“吳江胸痛中心心電遠程會診微信群”，基層醫院和救護車檢查的心電圖可以第一時間發在群里，胸痛中心的專業醫生將在一分鐘內給出明確診斷答復并指導治療處理、一鍵啟動導管室，手術醫生進入導管室等候病人。

　　我們可以通過以下這組數字對胸痛中心有一個直觀的了解。在人員配備上，胸痛中心冠脈診療專業團隊擁有介入資質醫師4人，導管室專職護士3名，獲得DSA上崗證人員2名;在救治流程上，做到10分鐘出心電圖報告、20分鐘出肌鈣蛋白報告，救護車繞行CCU、急診科直達導管手術室。4個24小時：24小時胸痛急診值班、24小時綠色通道開放、24小時DSA值班、24小時冠脈介入小組值班。

　　2.2兩天收治五位急性胸痛病人

　　就在前不久，胸痛中心在兩天時間內收治了5位急性胸痛患者。其中一位是從區五院轉診的心肌梗死病人，該病人持續胸痛一個小時，五院的醫生很快在胸痛微信群里發布心電圖等相關信息，胸痛中心的心內科專家及時確認診斷是急性心肌梗死，即刻遠程指導口服“一包藥”(該一包藥有本院免費分發至各個協作基層醫院)，實時跟蹤病人病情并指導治療措施，病人以最快的時間繞行急診室直接進入導管室，省去很多環節，原本一套流程下來需要100分鐘以上，最終D-TO-B時間22分鐘，F-TO-B時間(首次醫療接觸時間到球囊開通時間)47分鐘，使患者的救治效率明顯提高。

　　2.3持續改進和成效

　　胸痛中心建設啟動后不斷總結，持續改進。重點在以下六個方面：

　　時鐘統一：重點環節急診科、導管室、CCU病房，設置時間統一接收器。

　　分診流程：胸痛病人優先，先搶救后付費。

　　一鍵啟動導管室：由科主任啟動改為CCU值班醫師啟動，以保證及時性。

　　胸痛中心標識：全院各處設置“胸痛中心”醒目標識。

　　術前談話前移：由介入醫師談話改為120隨車醫師、急診科醫師談話或社區醫師首診時談話，顯著縮短了家屬接受手術時間和知情同意時間。

　　一包藥：急性心肌梗死初始治療的“一包藥”(小包裝含拜阿司匹林3片、倍林達2片、可定1片)，由以前的CCU發放給病人，改為120隨車醫師或社區醫師發給病人口服,以此病人得到更早的治療。

　　縣域“胸痛中心”更顯價值

　　胸痛中心建設最基本的目的是急性心肌梗死(STEMI)的救治。然而，中國PEACE急性心肌梗死回顧性研究都顯示，與2001年相比，2006年和2011年的急性心肌梗死院內病死率并無顯著改善。這固然與近年來冠心病發病率呈爆發式增長，且危重癥患者比例顯著增加有關，但另一個不容忽視的原因還是救治體系不能完全到位。

　　院內死亡率未明顯改善的根源是心肌總缺血時間還未得到顯著縮短，D-TO-B時間較胸痛中心建設前有明顯縮短，甚至接近美國2010年的水平(平均D-TO-B時間65分鐘)，但距離世界先進水平的德國(平均D-TO-B時間31分鐘)仍有相當的距離。分析原因，主要有以下幾個方面：

　　(1)患者延誤：家屬不在現場或無能力決定手術。

　　(2)轉運延誤。

　　(3)胸痛中心與網絡醫院缺乏有效協作。

　　(4)醫保因素限制。

　　(5)院內延誤。

　　我院通過胸痛中心網絡體系的建設，以公眾教育以及全院培訓、院內綠色通道和“胸痛中心微信群”等措施，做到信息先于病人抵達胸痛中心，通過知情同意前移、術前快速準備、導管室一鍵啟動等努力，使得D-TO-B時間由建設前的一百多分鐘縮短到目前的七十分鐘左右，部分120救護車轉運病人在抵達胸痛中心前即同意手術而繞行急診科直達導管手術室，使得D-TO-B時間顯著縮短為半小時以內甚至十多分鐘，使搶救成功率大為提高。蘇州市吳江區(原縣級吳江市)覆蓋160萬常住人口(本地戶籍80萬，外來戶籍人口80萬)。地處縣域最東南端，與上海市接壤的蘆墟鎮(汾湖開發區)以及當地醫院(吳江區第五人民醫院)距離吳江一院胸痛中心的轉運車程在半小時以內，而距離蘇州大學附一院(三甲醫院)則所需的車程時間要一小時以上(加上市區交通因素，時間則更長)。由此可見，建設縣域“胸痛中心”更顯價值，將比城市中心區域胸痛中心更能縮短總缺血時間，將更能有效地降低致殘率和死亡率。

　　分級診療和基層醫院的定位問題如何落實

　　分級診療未能落實：醫保病人在基層醫院、社區衛生服務站就診與到三級醫院甚至市外、省外的醫院醫保報銷比例無顯著差異，甚至自費部分還有額外的大比率補償報銷，客觀上鼓勵了資源外流，大量本地縣域醫院能解決的常見疾病推至三甲醫院。實質上“就醫的無序化”無形之中演變成了表面上的“看病難”，而大城市的醫學中心收費是顯著高于本地的縣級醫院，再加上部分高端新特藥物價格高昂，就無形演變成了“看病貴”。媒體又放大了這個表面現象。

　　鄉鎮衛生院改革方向有誤：以前吳江縣域內的中心衛生院大多常規開展上腹部手術，例如膽囊切除、胃大部切除術以及甲狀腺手術、剖宮產手術等二級醫院級別的手術，也大多能有收支結余，不需政府財政補貼，職工收入和福利也較高，而改革后一刀切地取消了中心衛生院的手術室，所有手術取消，病人全部被趕至縣級、三乙醫院和市級三甲醫院，藥品只保留基藥，而次新的常見專科藥物，特別是高血壓、冠心病等慢病的長期治療藥物不再被采購，醫生的主要工作變成了做體檢和守著電腦做報表，所謂的健康檔案、慢病管理。吳江區一院作為三級乙等醫院，專科病人比如心肌梗死急性期經介入手術后病情進入慢性穩定期，本可轉回基層社區服務站進行康復治療和長期慢病管理，但因衛生站無相關藥物，患者又不得不回到吳江一院擠占專科掛號。

　　醫保限制：即使現在衛生行政部分放開政策，一、二級醫院藥物目錄放開，可采購三級醫院藥品目錄的專科藥品，但醫保政策采用包干制，每年醫保結算固定額度，導致衛生院不敢采購這些中高價的專科藥品，否則就倒貼成本。而大量外流到吳江區域以外的醫院甚至上海的大牌醫院消耗了太多的吳江醫保基金，而區域內的醫療機構所占額度日益縮水，反過來促使本區域內的部分醫療機構不愿接收危重病人，導致病人進一步外流。基層醫院和社區服務站的專科水平不足：二級醫院普遍缺乏專科醫師隊伍，或有專科但偏弱。而原來的鄉鎮衛生院現在都轉換職能稱為“社區衛生服務站”，取消了手術室和產房，專業職稱也不分內外婦兒，統稱為“社區醫師”，普遍缺乏專業的心電圖和超聲科醫師，僅靠短期進修學習仍無法勝任。

　　打造“看病不難也不貴”新局面

　　4.1典型案例一：

　　患者張某，男，61歲，吳江本地人，2017年6月18日晚在家中突發胸痛，30分鐘后到達吳江區五院急診科，五分鐘內完成詢問病史和心電圖檢查，經胸痛中心微信群吳江一院CCU值班醫師會診明確為急性心肌梗死，即刻給患者服用“一包藥”，救護車載著患者離開五院時，吳江一院導管室已啟動，介入手術醫師在患者抵達前已經到達導管室做好手術準備，救護車行駛25分鐘，病人到達吳江一院大門到手術開始只花了10分鐘，手術開始12分鐘后球囊開通了完全閉塞的右側冠脈，即門球時間(D-TO-B)是22分鐘，病人離開基層醫院47分鐘即完成血管開通，從發病開始總缺血時間只有77分鐘，兩大指標均達到世界先進水平。該患者于6月29日出院，住院11天總費用50227.34元，使用進口支架，本地農保患者自費負擔15826.77元，而吳江市區商品房均價12000元/平米以上，新開盤的樓盤均價16000元/平米以上。急性心肌梗死這樣一個危及生命的大病，發病半小時即到達鎮醫院，1小時內完成轉院、急診手術，安全入住標準的CCU監護病房，后康復出院，這樣的患者只是個當地普通的農村居民，自費負擔一個平方米房價的費用，是否可以評價為“看病不難也不貴”?

　　4.2典型案例二：

　　患者董某某，男，33歲，山東省菏澤人，2017年6月29日因突發胸痛而至區五院急診科，同樣在五院完成心電圖等處置，診斷急性心梗，服用“一包藥”即轉吳江一院胸痛中心，繞行急診直達導管室，抵達導管室后18分鐘球囊開通前降支，D-TO-B時間20分鐘。患者為外地農保，手術時未交費，手術開通血管植入支架后家屬才開始辦理入院手續，繳費2000元，術畢安全轉入CCU病房。醫院真正做到了“先搶救后繳費”，患者整個急診介入手術材料費用包括國產“生物降解藥物涂層冠脈支架”人民幣8398元，另外包括一系列導管、導絲、球囊、壓力泵等一次性耗材8771元，耗材總計為17169元，介入手術費共6000元，住院監護、檢查、化驗、藥品、耗材、手術總計住院費用39282元，患者回當地農保可以報銷一部分費用，自費負擔在20000元左右，工作數月即可解決。

　　從上述二個案例可以說明，在政府大力支持下，合力建設縣域胸痛中心，可以做到經濟、高效，實現政府滿意、群眾滿意。

　　展望未來，吳江區一院胸痛中心將建立一種新型的“縣域急救中心”模式，為全區胸痛患者提供更及時、更高效的服務;繼續與周邊醫院緊密聯手，共同打造四張“巨網”，即院前急救網、院內胸痛網、醫聯體網以及區域協同網，采用現代化手段將四張網連為一體，形成網絡化、區域化的服務中心，更快更好地搶救急性胸痛患者，真正落實分級診療政策，完善專病聯盟，提高醫療資源使用效率，打造“看病不難也不貴”的新局面，更好為人民群眾服務。

　　明德生物胸痛中心整體建設服務

　　明德生物提供個性化服務方案，助力胸痛中心建設和認證

　　明德生物胸痛中心建設項目以創新性手持式12導聯心電圖機、高通量心臟標志物快速檢測平臺、信息化軟件平臺、胸痛中心數據庫、時間自動采集系統等產品為依托，為醫療機構提供胸痛中心產品配置到軟硬件整體解決方案的多層次個性化服務。項目聯系電話：400-880-2480