在處理急診胸痛時，應積極尋找引起癥狀的其他病因，不應將胸痛視為急性冠狀動脈綜合征(ACS)的特有癥狀，易造成病人的誤診!

  掌握急性胸痛的常見病因，篩選可能危及生命的高危患者，剔除低危患者，避免盲目住院，也可降低醫療費用。

  胸痛的分類與常見原因

  圖 胸痛的分類與常見病因

  掌握鑒別胸痛的三要素 :

  胸痛鑒別的三要素：詳問患者病史，體格檢查和輔助檢查相結合，進行快判斷。

  急診胸痛診斷思路

  1、胸痛性質復查反復多樣，不能簡單分類;

  2、需要對患者系統評估，以合理鑒別各種病因;

  3、早期識別以急性胸痛為主要表現的常見致命性疾病;

  4、警惕不典型的急性胸痛;

  5、對于不能確診的急性胸痛病人應留觀6小時以上，動態觀察，避免出現離院后猝死;

  6、病史和體格檢查是診斷胸痛病因的關鍵;

  7、80% -90%胸痛病例，通過問病史、查體和心電圖可提供鑒別診斷所需要的信息。

  問診要點：

  疼痛的部位、范圍、放射區，疼痛的性質、程度，疼痛誘發的因素，疼痛的時限，疼痛緩解或加劇的因素，疼痛的伴隨癥狀，既往病史、類似發作史。

  胸痛的來源：

  1、胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉勞損、肋間神經痛、帶狀皰疹等;

  2、胸腔內臟器官的病變：急性冠狀動脈綜合征、心包炎、主動脈夾層、胸膜炎、肺栓塞、氣胸等;

  3、腹部病變：膽囊炎、胰腺炎等;

  4、功能性疼痛：心臟神經官能癥、過渡通氣等。

  胸痛的伴隨癥狀：

  1、伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致;

  2、伴吞咽困難：食管、縱膈疾病所致的;

  3、伴隨咳血：肺結核、肺栓塞、原發性肺癌;

  4、伴有深吸氣或打嗝加重：胸椎病變;

  5、伴有高血壓和(或)冠心病：心絞痛、心肌梗死;

  6、伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等;

  7、伴有待定體位緩解：心包炎一坐位及前傾位、食管裂孔疝一立位;

  8、伴起病急劇，胸痛迅速達高峰：往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱膈氣腫等;

  9、伴血流動力學異常(低血壓及靜脈怒張)：提示致命性胸痛(心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主動脈夾層)

  重要的輔助檢查：

  血常規、大便潛血、心肌酶學、肝腎功能、動脈血氣、ECG( 動態、多次 )、 X-ray、腹部B超、心臟超聲、CT、冠狀動脈造影。

  圖 冠狀動脈造影

  總結：在接診到急診胸痛時，應首先考慮心血管源性，食管性疾病，同時重視精神障礙所致胸痛，頸椎病，思路清楚的進行診斷。最后用張孝騫名句與大家共勉，小心翼翼地診斷，避免誤診和差錯。