心衰是多種原因導致心臟結構和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發生障礙，從而引起的一組復雜臨床綜合征，主要表現為呼吸困難、疲乏和液體潴留(肺淤血、體循環淤血及外周水腫)等。

  根據左心室射血分數(1eft ventricular ejection fraction，LVEF)，分為射血分數降低的心衰(heart faihtre with reduced ejection fraction，HFrEF)、射血分數保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)和射血分數中間值的心衰(heart failure with midrange ejection fraction，HFmrEF)(表1)。

  根據心衰發生的時問、速度，分為慢性心衰和急性心衰。多數急性心衰患者經住院治療后癥狀部分緩解，而轉入慢性心衰;慢性心衰患者常因各種誘因急性加重而需住院治療。心衰是各種心臟疾病的嚴重表現或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。發達國家的心衰患病率為1.5%一2.0%，>/70歲人群患病率≥10%。2003年的流行病學調查顯示，我國35～74歲成人心衰患病率為0.9%。我國人口老齡化加劇，冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發病呈上升趨勢，醫療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長，導致我國心衰患病率呈持續升高趨勢。對國內10 714例住院心衰患者的調查顯示：1980、1990、2000年心衰患者住院期間病死率分別為15.4%、12.3%和6.2%，主要死亡原因依次為左心衰竭(59%)、心律失常(13%)和心臟性猝死(13%)。China—HF研究吲顯示，住院心衰患者的病死率為4.1%。

  原發性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因(表2)，除心血管疾病外，非心血管疾病也可導致心衰。識別這些病因是心衰診斷的重要部分，從而能盡早采取特異性或針對性的治療。

  目前認為心衰是慢性、自發進展性疾病，神經內分泌系統激活導致心肌重構是引起心衰發生和發展的關鍵因素。心肌重構最初可以對心功能產生部分代償，但隨著心肌重構的加劇，心功能逐漸由代償向失代償轉變，出現明顯的癥狀和體征。故根據心衰發生發展過程，分為4個階段(表3)，旨在強調心衰重在預防。紐約心臟協會(New YorkHeart Association，NYHA)心功能分級是臨床常用的

  心功能評估方法(表4)，常用于評價患者的癥狀隨病程或治療而發生的變化。

  心衰的診斷和評估

  心衰的診斷和評估依賴于病史、體格檢查、實驗室檢查、心臟影像學檢查和功能檢查。慢性心衰診斷流程見圖1。首先，根據病史、體格檢查、心電圖、胸片判斷有無心衰的可能性;然后，通過利鈉肽檢測和超聲心動圖明確是否存在心衰(診斷標準見表1)，再進一步確定心衰的病因和誘因;最后，還需評估病情的嚴重程度及預后，以及是否存在并發癥及合并癥。全面準確的診斷是心衰患者有效治療的前提和基礎。

  一、心衰的癥狀和體征

  詳細的病史采集和體格檢查可提供心衰的病因和誘因線索，明確患者存在的心血管疾病及非心血管疾病(I，c)。由于心衰的代償程度和受累心室不同，心衰患者的癥狀和體征有較大的個體差異，代償良好的心衰患者可以無癥狀和體征。對特發性擴張型心肌病患者，應詢問患者3代家族史以幫助確定家族性擴張型心肌病的診斷隅1(I，C)。體格檢查應評估患者的生命體征和判斷液體潴留的嚴重程度，注意有無近期體重增加、頸靜脈充盈、外周水腫、端坐呼吸等(I，B)。頸靜脈壓升高和心尖搏動位置改變對診斷心衰更為特異。

  二、常規檢查

  1.心電圖：所有心衰以及懷疑心衰患者均應行心電圖檢查，明確心律、心率、QRS形態、QRS寬度等。心衰患者一般有心電圖異常，心電圖完全正常的可能性極低。懷疑存在心律失常或無癥狀性心肌缺血時應行24 h動態心電圖(I，C)。

  2.X線胸片：對疑似、急性、新發的心衰患者應行胸片檢查，以識別/

  排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息，但x線胸片正常并不能除外心衰(I，C)。

  3.生物標志物：(1)利鈉肽『B型利鈉肽(B—type natriuretic peptide，

  BNP)或N末端B型利鈉肽原(N—terminal pro—BNP，NT—proBNP)]

  測定：利鈉肽檢測推薦用于心衰篩查(Ⅱa，B)、診斷和鑒別診斷(I，A)、病

  情嚴重程度及預后評估(I，A)。出院前的利鈉肽檢測有助于評估心衰患者出院后的心血管事件風險(I，B)。BNP<100 ng/L、NT—proBNP<300 ng/L時通常可排除急性心衰。BNP<35 ng/L、NT—proBNP<125 ng/L時通常可排除慢性心衰，但其敏感度和特異度較急性心衰低。診斷急性心衰時NT.proBNP水平應根據年齡和腎功能進行分層：50歲以下的患者NT—proBNP水平>450 ng/L，50歲以上>900 ng/L，75歲以上應>1 800 ng/L，腎功能不全(。腎小球濾過率<60 ml/min)時應>1 200 ng/L。經住院治療后利鈉肽水平無下降的心衰患者預后差。

  多種心血管疾病【心衰、急性冠狀動脈綜合征、心肌病變如左心室肥厚、心臟瓣膜病、心包疾病、心房顫動(房顫)、心肌炎、心臟手術、電復律、心肌毒性損

  傷等】和非心血管疾病(高齡、貧血、腎功能不全、睡眠呼吸暫停、重癥肺炎、肺動脈高壓、肺栓塞、嚴重全身性疾病、膿毒癥、嚴重燒傷和卒中等)均會導致

  利鈉肽水平增高，尤其是房顫、高齡和腎功能不全。腦啡肽酶抑制劑使BNP降解減少，而NT—proBNP不受影響。臨床工作中應注意結合患者的病史進行

  分析。(2)心臟肌鈣蛋白(cardiac troponin，cTn)：推薦心衰患者人院時行cTn檢測，用于急性心衰患者的病因診斷(如急性心肌梗死)和預后評估(I，A)。(3)反映心肌纖維化、炎癥、氧化應激的標志物：如可溶性ST2、半乳糖凝集素3及生長分化因子15也有助于心衰患者的危險分層和預后評估，聯合使用多項生物標志物可能是未來的發展方向。

  4.經胸超聲心動圖(I，C)：經胸超聲心動圖是評估心臟結構和功能的首選方法，可提供房室容量、左右心室收縮和舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺動脈高壓的信息。LVEF可反映左心室收縮功能，推薦改良雙平面Simpson法。在圖像質量差時，建議使用聲學對比劑以清晰顯示心內膜輪廓。組織多普勒和應變成像的可重復性和可行性已證實，對于存在發生心衰風險的患者，應考慮采

  用以識別臨床前的心肌收縮功能異常(II a，C)。

  超聲心動圖是目前臨床上唯一可判斷舒張功能不全的成像技術，但單一參數不足以準確評估，建議多參數綜合評估。HFpEF主要的心臟結構異常包括左心房容積指數>34 ml/m2、左心室質量指數9115 g/m2(男性)或95 g/m2(女性);主要的心臟舒張功能異常指標包括E/e’i>13、ev平均值(室間隔和游離壁)<9 cm/s;其他間接指標包括縱向應變或三尖瓣反流速度。

  5.實驗室檢查：血常規、血鈉、血鉀、血糖、尿素氮、肌酐或估算的腎小球濾過率(estimatedglomerular filtration rate，eGFR)、肝酶和膽紅素、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結合力、血脂、糖化血紅蛋白、促甲狀腺激素、利鈉肽為心衰患者的初始常規檢查(I，C)。臨床懷疑某種特殊病因導致的心衰(如心肌淀粉樣變、嗜鉻細胞瘤等)時，應進行相應的篩查和診斷性檢查(Ⅱa，C)。

  三、特殊檢查

  心衰的特殊檢查用于需要進一步明確病因和病情評估的患者。

  1.心臟磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)：CMR是測量左右心室容量、質量和射血分數的“金標準”，當超聲心動圖未能作出診斷時，CMR是最好的替代影像檢查。CMR也是復雜性先天性心臟病的首選檢查方法(I，C)。對于擴張型心肌病患者，在臨床和其他影像學檢查不能明確診斷的情況下，應考慮采用延遲釓增強(1ategadolinium enhancement，LGE)，以鑒別缺血性與非缺血性心肌損害心0l(11 a，C)。LGE和T1成像是評估心肌纖維化的首選影像檢查。對于疑似心肌炎、淀粉樣變、結節病、Chagas病、Fabry病、致密化不全

  心肌病和血色病的患者，推薦采用CMR來顯示心肌組織的特征(I，C)。

  2.冠狀動脈造影：適用于經藥物治療后仍有心絞痛的患者(I，C)，合并有癥狀的室性心律失常或有心臟停搏史患者(I，C)，有冠心病危險因素、無創檢查提示存在心肌缺血的心衰患者(Ⅱa，C)。

  3.心臟CT：對低中度可疑的冠心病或負荷試驗未能明確診斷心肌缺血的心衰患者，可考慮行心臟CT以排除冠狀動脈狹窄(11 b，C)。

  4.負荷超聲心動圖：運動或藥物負荷超聲心動圖可用于心肌缺血和/或存活心肌、部分瓣膜性心臟病患者的評估。對存在勞力性呼吸困難，LVEF正常但靜息舒張功能參數未能做出診斷的患者，負荷超聲心動圖有一定輔助作用。適應證、禁忌證及方法見“負荷超聲心動圖規范化操作指南。

  5.核素心室造影及核素心肌灌注和/或代謝顯像：當超聲心動網未能作出診斷時，可使用核素心室造影評估左心室容量和LVEF(II a，C)。核素心肌灌注顯像包括單光子發射計算機斷層成像(single—photon emission computed tomography，SPECT)和正電子發射計算機斷層成像(positron emissioncomputed tomography，PET)，可用于診斷心肌缺血。代謝顯像可判斷心肌存活情況。對心衰合并冠心病的患者，在決定行血運重建前，可考慮用心臟影像學檢查(CMR、負荷超聲心動圖、SPECT、PET)評估心肌缺血和心肌存活情況(1I b，B)。

  6.心肺運動試驗：心肺運動試驗能量化運動能力，可用于心臟移植和/或機械循環支持的臨床評估(I，C)，指導運動處方的優化(II a，C)，原因不明呼吸困難的鑒別診斷(1I a，c)。心肺運動試驗適用于臨床癥狀穩定2周以上的慢性心衰患者，相關內容參照“慢性穩定性心力衰竭運動康復中國專家共識。

  7.6 min步行試驗：用于評估患者的運動耐力。6 min步行距離<150 m為重度心衰，150-450 m為中度心衰，>450 m為輕度心衰。

  8.有創血流動力學檢查：在慢性心衰患者中右心導管和肺動脈導管檢查適用于：(1)考慮心臟移植或機械循環支持的重癥心衰患者的術前評估(I，C);(2)超聲心動圖提示肺動脈高壓的患者，在瓣膜性或結構性心臟病干預治療前評估肺動脈高壓及其可逆性(Ⅱa，C);(3)對經規范治療后仍存在嚴重癥狀或血流動力學狀態不清楚的患者，為調整治療方案可考慮行此檢查(II b，C)。急性心衰

  患者有創血流動力學監測見急性心衰部分。

  9.心肌活檢：僅推薦用于經規范治療病情仍快速進展，臨床懷疑心衰是由可治療的特殊病因所致且只能通過心肌活檢明確診斷的患者(11 a，C)。不推薦用于心衰患者的常規評價(Ⅲ，C)。

  10.基因檢測：對肥厚型心肌病腳、特發性擴張型心肌病、致心律失常性右心室心肌病患者，推薦基因檢測和遺傳咨詢。限制型心肌病和孤立的致密化不全心肌病亦可能具有遺傳起源，也可考慮基因檢測，參見相關心肌病指南。

  1 1.生活質量評估：生活質量評估運用心理學量表，對心理健康、軀體健康和社會功能等進行多維度量化評估。生活質量量表可分為普適性量表和疾病特異性量表，前者最常使用的是36條簡明健康問卷(SF一36)及簡版SF—12、世界衛生組織幸福指數-5、歐洲5維健康指數。心衰特異性生活質量評估工具較常使用的有明尼蘇達心衰生活質量量表和堪薩斯城心肌病患者生活質量量表。

  四、心衰的預后評估

  下列參數與心衰患者的不良預后相關：LVEF下降、利鈉肽持續升高、NYHA心功能分級惡化、低鈉血癥、運動峰值耗氧量減少、紅細胞壓積降低、QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動過速、腎功能不全、不能耐受常規治療、難治性容量超負荷等。