急性胸痛是急癥患者就診時作為常見主訴，部分以胸痛為主要表現的疾病。如急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞等，若診斷及治療不及時，嚴重時甚至會危及生命。
因此，對于急性胸痛這一癥狀而言，及時且正確的鑒別和診斷尤為重要。目前我國胸痛中心正在廣泛建設，保障急性胸痛患者到達醫院后得到早期評估、危險分層、正確分流與合理救治。那么對于急性胸痛患者如何診斷，避免高危患者漏診，使其得到及時診治，診斷思路顯得尤為重要。今天，我們來總結一下急性胸痛的診斷思路。
心臟、肺、食管、主動脈、胸壁、腹部等部位的病變均可導致胸痛，值得注意的是，胸痛的嚴重程度與病因不一定有確切關系，例如，胸部帶狀皰疹可產生劇烈胸痛，急性心肌梗塞的胸痛有時卻并不很嚴重。
對胸痛患者應認真檢查，盡可能找到引起胸痛原因。
危及生命的胸痛
若胸痛患者出現(但不限于)以下這些癥狀，則預示著不良的臨床結局：
• 持續性的疼痛，超過20分鐘
• 很劇烈的疼痛
• 伴有出汗
• 首次在靜息狀態或輕度活動后出現的疼痛
• 嚴重的呼吸困難
• 意識喪失
當然，不是所有的胸痛都很嚴重，如支氣管炎、胸膜炎、帶狀皰疹等疾病引起的胸痛就無生命威脅。
急性胸痛的診斷治療
一、診斷要點
胸痛的病因很多，所以詢問病史是診斷胸痛的第一步。另外，詳細且有針對性的體格檢查是診斷胸痛的重點，有助于進一步明確胸痛病因。
1、問診
如有以下部位及性質描述均應考慮與胸痛鑒別
2、胸痛的病因
胸壁疾病：包括胸壁的外傷、皮炎、帶狀皰疹、肋間神經痛、肋骨骨折等;
心臟及大血管疾病：包括心絞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、心包炎、主動脈瓣狹窄、急性肺栓塞、主動脈夾層、主動脈瘤破裂、主動脈壁間血腫等;
呼吸系統疾病：如胸膜炎、腫瘤、氣胸、肺炎等;
縱膈疾病：縱膈腫瘤、縱膈炎等;
消化系統疾病：食管炎、食管癌、食道裂孔疝、食道痙攣、食道返流、食道破裂、消化性潰瘍、肝膿腫、膽絞痛等;
其他：精神性，頸椎病等。
3、病史
因胸痛病因很多，所以需要詳細詢問病史，包括發病年齡，發病的緩急，嚴重程度，胸痛的部位，性質，有無放射痛，有無發病的誘因，胸痛與勞動、呼吸、咳嗽、吞咽、情緒有無關系，伴隨癥狀，如咳嗽、咳痰、咳血、有無呼吸困難，心悸，體位等，有無發熱、水腫，胸部有無外傷史，手術史，既往有無類似發作史，如何治療，用藥情況。
4、體格檢查
• 胸壁有無異常所見，包括皮膚、肋骨、肋間神經;
• 頸椎、胸椎有無異常，包括畸形、壓痛、叩擊痛;
• 有無呼吸系統異常，包括有無明顯的呼吸困難、胸廓是否對稱、有無一側呼吸運動減弱、有無胸腔積氣、積液體征、有無胸膜摩擦音等;
• 有無循環系統體征，包括頸靜脈怒張、心臟擴大，病理性雜音、摩擦音等;
• 有無強迫體位、發紺、肝臟腫大、下肢浮腫等。
二、診斷步驟
1、生命體征評估
2、第一時間應該完成的檢查
• 心電圖：初次觸診10分鐘內完成，主要用來診斷有無急性ST段抬高心肌梗塞的改變及有無急性肺栓塞SI、QIII、TIII的改變。
• 胸片：了解有無氣胸可能，有無縱膈增寬
• 血液檢查：血常規、心肌酶學標志物、D二聚體
• 急性胸痛病人抽血后20分鐘內完成肌鈣蛋白檢測!
3、進一步檢查
• 心電圖有急性心肌梗塞表現——了解有無急診PCI機會，立即予以負荷劑量的雙抗治療，聯系導管室手術治療;
• 若患者雙上肢血壓不對稱，雙下肢收縮壓明顯低于上肢血壓，考慮主動脈夾層可能，則應聯系主動脈CTA檢查;
• 疑似夾層病人開醫囑后30分鐘內開始主動脈CTA!
• 若患者呼吸困難，血氧飽和度下降，肺部體征不明顯，則應懷疑急性肺栓塞可能，行肺動脈CTA檢查確診;
• 呼吸困難患者，若一側呼吸音消失，應行胸片檢查，了解有無氣胸可能。
三、急性胸痛的緊急處理
病因治療——
急性心肌梗死：心血管內科會診，急診PCI治療;
急性肺栓塞：心血管內科(或呼吸科)會診，溶栓治療
主動脈夾層/主動脈壁間血腫：心內科或胸心血管外科會診，必要時急診介入或手術治療。
鑒別診斷
1、ACS診斷要點
• 誘因：運動、寒冷、情緒應激等導致心臟需氧量增加的情況;但在特殊ACS不一定有誘因;
• 部位：胸骨后、左側胸部;放射至頸、左側肩或臂、手的尺側。
• 性質：壓迫感、燒灼感、壓榨感、沉重感等。
• 持續時間：不穩定性心絞痛(UA)通常<20分鐘;心梗至少30分鐘或更長;
• 緩解因素：部分UA休息或硝酸甘油可緩解，心梗患者常無效;
• 伴隨癥狀：呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐、心悸。
2、心電圖表現
• STEMI的典型心電圖演變過程：T波高尖→ST段抬高→T波倒置→Q波形成;
• NST-ACS常常伴有ST段壓低(≥0.5mm)或者T波倒置。
3、心肌標志物
臨床滿足以下條件可做出心肌梗死的診斷：
• 檢測到心肌標志物水平的升高或下降;
• 至少有一次超過正常參考上限，并伴有以下至少一項心肌缺血證據;
• 有心肌缺血的癥狀;
• ECG有新發缺血性改變或進展為病理性Q波;
• 有新發存活心肌丟失或節段性室壁運動異常的影像學證據。
心梗后各種心肌標志物的經時性變化
4、鑒別ACS類型
5、其他急性胸痛的診斷要點
急性胸痛的處理要點
詳細而有針對性的問診和體檢是診斷胸痛的重點——
• 吸氧，建立靜脈通道
• 多導聯心電圖及心電監護
• 所有胸痛患者按潛在致命性疾病對待
——胸痛的劇烈程度與病情輕重往往并不一致
——應注意一般情況和生命體征是否穩定
——如果出現以下這些情況往往提示病情兇險：
氣急、發紺、煩躁、昏迷、心律失常、休克
