鼻咽癌是我國尤其是南方地區最常見惡性腫瘤之一，放療是鼻咽癌最主要的治療方法。 隨著IMRT廣泛應用和放化療聯合的開展，鼻咽癌療效有了較大提高，5年LRFS為83.0%～91.8%， 5年RRFS率為91.0%～96.4%。 另一方 面，4%～10%的初診鼻咽癌發生遠處轉移，治療后遠處轉移率為15%～30%，因此復發和轉移仍是鼻咽癌治療失敗的主要原因。 研究表明，無論是復發還是遠處轉移者，早期患者預后明顯好于晚期患者;同時，再次治療也會給患者帶來較大的并發癥，因此如何早期、正確地診斷鼻咽癌復發和轉移具有重要臨床意義。
一、復發鼻咽癌的診斷
1. 病史、癥狀、體征和專科檢查： 病理確診的鼻咽癌，根治性放療后臨床腫瘤全消，治療結束6個月以后，局部或區域再次出現與原腫瘤病理類型相同的腫瘤稱為復發鼻咽癌。 根據復發部位不同，鼻咽癌局部復發可無任何癥狀，亦可出現涕血、耳鳴、鼻塞、頭痛等癥狀，體檢可能有顱神經麻痹表現。這些癥狀和體征既可能是原腫瘤癥狀、體征的延續，亦可能是放療后改變所引起，因此并無特異性。 鼻咽鏡檢查是鼻咽癌放療后隨診以及懷疑局部復發最簡單常用的方法。雖然癥狀和臨床檢查并不能直接診斷鼻咽癌復發，但由于其簡單易行的特點，并可提示需進行的進一步檢查方法，因此詳細詢問患者病史、癥狀和全面仔細的臨床檢查是隨診及診斷鼻咽癌復發必不可少的一環。
2. EBV相關檢查： 血漿EBV DNA檢測對診斷高發區鼻咽癌治療后腫瘤進展具有較大的價值，放療后EBV DNA再次升高往往提示腫瘤進展，但難以鑒別局部、區域進展或是遠處轉移，因此在臨床懷疑鼻咽癌復發的患者中建議常規進行血漿EBV DNA檢測，對于陽性或進行性升高者需要進行包括局部、區域和常見轉移部位的全面的檢查。
3. 影像學檢查： 鼻咽癌局部復發的影像學檢查方法包括解剖影像CT、MRI以及分子影像 PET、PET-CT等。 鼻咽癌局部復發在CT和MRI上表現為新出現的腫塊或原腫塊增大、鼻咽腔或咽旁間隙不對稱、顱底骨質新破壞或漸進性破壞增大，以上表現增強掃描時可見不同程度的強化。研究表明MRI顯示鼻咽癌軟組織侵犯、顱底和顱內病變優于CT，特別是對鑒別腫瘤復發和炎癥以及放療后改變優于CT。鼻咽癌放療后局部復發與放療后纖維化病灶的鑒別仍然是目前影像診斷的難點。超聲檢查在診斷鼻咽癌放療后頸部復發中敏感性達96.8%，但特異性較低。 CT、MRI在診斷頸部淋巴結轉移具有相似的敏感性、特異性，其準確性可達81%～93%。 而PET-CT在診斷頸部淋巴結復發的準確性方面明顯較傳統的影像學檢查高，其敏感性為100%，特異性為95.7%，陽性預測值為80%，陰性預測值為100%。臨床上懷疑鼻咽癌復發應首選包括顱底、鼻咽和全頸部的 MRI檢查，如診斷有疑問可根據情況加做PET-CT檢查。
4. 組織病理學和細胞學檢查： 組織病理學檢查是確診鼻咽癌的金標準，懷疑鼻咽癌局部復發應根據情況選擇合適的方法盡可能取得病變組織行病理學檢查。
總之，臨床懷疑局部或區域復發，應采集詳細的病史，詢問患者癥狀并進行詳細的體格檢查、鼻咽鏡檢查和血漿EBV DNA檢測，并行顱底、鼻咽和全頸MRI檢查。 對于腔內復發必須在鼻咽鏡引導下行活檢，必要時可反復取材。 對于復發位于鼻咽腔以外，亦應取得患者配合，爭取行顱底、鼻竇等區域活檢以明確診斷。 如患者拒絕活檢，可密切觀察局部病變變化，如出現漸進性顱底骨質破壞或腫塊逐漸增大，則臨床診斷多可成立。 具體流程見圖1。
二、轉移性鼻咽癌的診斷
1. 病史和臨床表現： 鼻咽癌遠處轉移包括初診遠處轉移和經治療后出現的遠處轉移。50%以上轉移性鼻咽癌患者無明顯癥狀和體征，亦有部分患者可出現一些全身或局部癥狀。 主要的全身癥狀包括不明原因的發熱、貧血、乏力、食欲減退、進行性消瘦等。
由于轉移部位不同，鼻咽癌遠處轉移亦可能出現一些轉移器官特異性的癥狀。鼻咽癌骨轉移最常累及的部位為體中線的椎骨，其轉移率依次為腰椎、胸椎、骶尾骨/髂骨、肋骨、胸骨和上下肢近端等。
2. 實驗室檢查： 多數鼻咽癌遠處轉移者實驗室檢查無異常，部分患者可有非特異性的檢查異常。
3. 影像學檢查： 影像學檢查是診斷鼻咽癌遠處轉移的重要手段。 鼻咽癌遠處轉移常規檢查方法包括CT、胸片、腹部B超以及全身骨顯像。近年來，PET-CT、全身MRI等影像手段越來越多地應用于鼻咽癌遠處轉移的診斷。
4. 鼻咽癌常見部位轉移的診斷方法
(1)骨轉移： 鼻咽癌最常見的遠處轉移是骨轉移。 骨轉移的診斷一般應滿足以下兩個條件之一： ①臨床或病理診斷原發腫瘤，骨病變活檢符合原發腫瘤轉移;②原發腫瘤病理診斷明確，具有典型的骨轉移影像學表現。骨轉移的常規影像學檢查主要包括常規X線、CT、全身骨掃描和MRI等。
(2)肺轉移： 肺轉移的影像檢查包括胸部X線平片、胸部CT。胸片是最基本的檢查，但對小的轉移瘤敏感性較低。與胸片和肺部CT檢查相比，PET-CT具有更高的敏感性，但其特異性并無明顯優勢。活檢病理檢查是確診肺轉移的金標準，尤其是單個腫塊或結節，影像表現不典型時，應積極爭取患者同意行經皮肺穿刺檢查以獲取組織或細胞行病理或細胞學檢查。
(3)肝轉移： 鼻咽癌肝轉移以彌漫性多發轉移為主，右葉多于左葉，單發轉移約占15%，單發或轉移數目較少時多位于肝臟邊緣的肝實質內，大小不等，但多以5cm以下結節為主。 影像檢查主要包括超聲、CT、MRI和PET-CT、73%，特異性分別為96%、91%、 91%、100%。肝轉移瘤診斷的金標準為穿刺細胞學或病理檢查。 臨床上最常采用的肝臟穿刺病理或細胞學檢查為經皮肝腫瘤穿刺(超聲引導 ± 造影劑、CT引導)。其他方法包括經靜脈肝腫瘤穿刺、腔內超聲引導肝腫瘤穿刺。
總之，依靠詳細的病史、臨床表現、典型的影像學表現和高發區患者EBV DNA檢測結果，多數鼻咽癌遠處轉移可以獲得診斷。
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