胸痛是基層醫生最常遇到的癥狀之一，基層醫生面對胸痛患者最重要的是做好初步的鑒別診斷，篩查出高危患者并積極轉診。

  《胸痛基層診療指南(2019 年)》主要內容包括胸痛的常見病因和分類、常見胸痛的鑒別診斷、高危胸痛的特征及轉診，為基層醫生在管理胸痛患者時提供指導。

  診斷步驟

  遇到胸痛患者最重要的是快速查看生命體征，患者如出現以下征象提示為高危胸痛，需馬上緊急處理：

  神志模糊或意識喪失。

  面色蒼白。

  大汗及四肢厥冷。

  低血壓( 血壓<90 / 60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。

  呼吸急促或困難。

  低氧血癥(血氧飽和度<90%)在搶救的同時，積極明確病因，并在條件允許的情況下迅速轉診。

  對于無上述高危臨床特征的胸痛患者，需警惕可能潛在的危險性。對于生命體征穩定的胸痛患者，詳細詢問病史是病因診斷的關鍵。診治每例胸痛患者，均需優先排查致命性胸痛。

  診斷方法

  需要根據患者主訴、病史、體格檢查和輔助檢查結果進行診斷。了解胸痛的特點十分重要，包括：

  是否為新發的、急性的和持續性的胸痛;

  胸痛的部位、性質、誘發因素和緩解因素;

  胸痛的伴隨癥狀等。常見胸痛部位及病因見下圖。

  常見胸痛部位和病因

  診斷流程

  基層醫院胸痛患者的臨床評估和診斷流程詳見下圖。

  基層醫院胸痛患者的臨床評估和診斷流程

  轉診建議

  (一)緊急處理

  緊急處理包括保持氣道通暢，心電監護，吸氧，建立靜脈通道，維持呼吸與循環穩定，止痛等對癥處理和藥物治療。如病因不明，應重點對癥支持處理。嚴重低血壓時可靜脈滴注去甲腎上腺素0.05~0.40 μg•kg-1•min-1或多巴胺5.0~20.0 μg•kg-1•min-1。如病因明確，應盡早給予原發病藥物治療。ACS無禁忌應給予抗血小板、抗凝、嗎啡鎮痛、硝酸酯類藥物等治療。急性肺栓塞主要是血液動力學和呼吸支持，并抗凝。主動脈夾層緊急治療的原則是有效鎮痛、控制心率和血壓。

  鎮痛：適當肌注或靜脈應用阿片類藥物(嗎啡、哌替啶)。

  控制心率和血壓：靜脈應用β受體阻滯劑(如美托洛爾、艾司洛爾等)是最基礎的藥物治療方法，對于降壓效果不佳者，可在β受體阻滯劑的基礎上聯用一種或多種降壓藥物，目標為控制收縮壓至100~120 mmHg、心率至60~80次/min。張力性氣胸需盡快排氣，緊急情況下可用大號針頭進行胸腔穿刺直接排氣，然后再采用閉式引流排氣。

  (二)緊急轉診

  應重點識別有致命性危險的疾病導致的胸痛，這部分胸痛患者應在緊急處理后及時轉往上級醫院進行診治。

  (三)普通轉診

  慢性穩定性胸痛需要病因診斷、擇期檢查或治療等可進行普通轉診。如消化系統疾病需要進行胃鏡檢查，神經痛或心理精神性疾病需要專科治療等。

  以上內容摘自：中華醫學會,中華醫學會雜志社,中華醫學會全科醫學分會,等. 胸痛基層診療指南(2019年)[J].中華全科醫師雜志,2019,18(10):913-919.